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1 Step 1

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:

HerrFrau

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon:

Handy

Geburtsdatum

Raucher/in

JaNein

Pflegegrad

Größe

Gewicht

Ansprechpartners/Betreuer

Vorname:

Nachname:

Adresse:

0 /

Telefon:

Handy:

E-Mail Adresse:a valid email

bestmögliche Erreichbarkeit:

0 /

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?

JaNein

Falls ja, bitte ausgeführte Tätigkeit(en) beschreiben:more details

0 /

Wird der Pflegedienst unverändert kommen?:

JaNein, Änderung wie folgt:

Bitte Änderungen hier aufführen:andere Diagnosen

0 /

Beginn / Zeitraum

Gewünschter Betreuungsbeginn:

Bei nur kurzzeitigen Betreuungen bitte gewünschten Zeitraum angeben:

Diagnosen

Bitte Entsprechendes anhaken sowie ggf. ergänzen, Danke!

Allergie Herzinfarkt Tumor Druckgeschwür Alzheimer HerzinsuffizienzSchlaganfall Parkinson chronische Durchfälle Demenz Diabetes andere:

andere Diagnosen:

Angabe anderer Diagnosenandere Diagnosen

0 /

Kommunikation

Sprachvermögen:

gutmäßigmassive Probleme

Hörvermögen

gutmäßigmassive Probleme

Sehkraft

gutmäßignicht vorhanden

Hilfsmittel

BrilleHörgerätandere

Welche anderen Hilfsmittel gibt es:

Orientierungsvermögen:

Zeitlich:

jazeitweisemassive Probleme

Örtlich:

jazeitweisemassive Probleme

Erkennen von Personen:

jazeitweisemassive Probleme

Mobilität

komplett selbstständigselbstständig mit Hilfsmitteln (Rollator/Stock)nur mit Unterstützung überwiegend RollstuhlRollstuhl und Bettbettlägerig

Transfer Bett / Rollstuhl:

selbstständigmit Hilfe (kann stehen)komplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel in der Wohnung

RollstuhlRollatorToilettenstuhlBett-LifterKrankenbettBadewannenliftTreppenliftSonstige

Welche anderen Hilfsmittel in der Wohnung gibt es:

Urin

InkontinentWindeln / EinlagenKatheter

Stuhlgang

Inkontinentchronische Durchfälle

Aktuelle Therapien

KrankengymnastikLymphdrainageSonstige

Welche sonstigen Therapien gibt es

Hilfestellung/Betreuung beim

An- und Auskleiden:

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken:

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Kochen:

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Baden / Duschen:

selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Körperpflege:

Gesicht:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Mundpflege:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Oberkörper:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Intimbereich:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Haare kämmen / waschen:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Rasieren:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Handpflege:

selbstständigteilweise selbstständigunter AnleitungVollständige Unterstützung

Braucht die pflegebedürftige Person Unterstützung/Hilfestellung in der Nacht? (Hinweis: ggf. können Zuschläge, zusätzliche Betreuungskräfte, kürzere Verweilzeiten o.ä. erforderlich sein, falls eine Einhaltung der vorgeschriebenen Nachtruhe nicht möglich wäre.) >>> 22:00 - 6:00 Uhr

janein

Falls ja, warum und wie oft? Bitte kurz beschreiben:

0 /

Leben weitere Personen im Haushalt?

ja (= obligatorischer Zuschlag )nein

Falls ja, wie viele?

Benötigen selbst Hilfe, d.h. nicht nur mithelfend und entlastend tätig?

janein

2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

Wünsche und Bedürfnisse bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:

männlichweiblichegal

Alter:

20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 Jahreälter 50egal

Führerschein erwünscht bzw. erforderlich (nur, wenn ein Auto vor Ort):

janein

Bei ja, welches Fahrzeug/Typ?

Automatik?

janein

Unbedingt und begründet Nichtraucher erforderlich:

janein, nur erwünscht

(Bitte beachten: das Kreuz bei `ja´ schränkt die Auswahl evtl. sehr ein und die Kräfte dürfen selbstverständlich immer nur draußen rauchen, sowie keine Kettenraucher etc. …)

Weitere Voraussetzungen, die gewünscht/benötigt werden:

Betreuungskraft mit Fachkenntnissen und guten Deutschkenntnissen (Tagessatz 100,00€) Unterhaltungen ohne Einschränkungen

Betreuungskraft mit guten Deutschkenntnissen (Tagessatz 95,00€) Unterhaltungen ohne Einschränkungen

Betreuungskraft mit befriedigenden Deutschkenntnissen (Tagessatz 90,00€) Unterhaltungen in einfachen Sätzen möglich

Hinzu kommen Reisekosten jeweils 125,00€ für An- und Abreise pro Einsatz (Hinweis: In aktuellen Sondersituationen, z.B. Corona-Lage o.ä., können diese Fahrtkosten ca. 10-25€ pro Fahrt höher sein. (Die hier genannten Beträge sind gültig ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

(Die hier genannten Beträge sind gültig ab 01/2022 ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

Durchgehender Einsatz jeweils auch über Feiertage?

janein

Wenn ja, wird an diesen Tagen ein Zuschlag von 125% erhoben

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:more details

0 /

Rahmenbedingungen

Lage:

GroßstadtKleinstadtDorf

Wohnsituation:

Einfamilienhaus (Wohnfläche in qm)

Wohnung (Wohnfläche in qm)

Der nächste große Bahnhof/Busbahnhof ist in:

Die nächsten Familienangehörigen wohnen in:

Einkaufsmöglichkeiten:

ca.10 minca. 20 minlänger als 1 Stunde

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in

Ausstattung für Mitarbeiter

eigenes BadBadmitbenutzungBettTVTischSchrankRadioComputerInternetzugang/WLAN (wichtig/erforderlich!)Internetzugang ist noch nicht vorhanden, wird aber umgehend eingerichtet

weitere Bemerkungen zur Ausstattung

0 /

3. Zusätzliche Aufgaben

Haustiere:

keineja

Wenn Ja, was für Haustiere

0 /

Sollen die Haustiere mitversorgt werden?

janein

Einkäufe:

immergelegentlichnein

Begleitung bei Arztbesuchen:

immergelegentlichnein

Waschen:

immergelegentlichnein

Bügeln:

immergelegentlichnein

Wird ggf. weitere Hilfe im Haushalt benötigt? Falls ja, folgende:

0 /

4. Tagesstruktur

Morgens

ausschlafen lassenwecken

Um welche Uhrzeit wecken?

Baden / Duschen – wie oft in der Woche?

Informationen zum Tagesablauf:

(Welche Arbeiten sind typisch für den jeweiligen Tagesabschnitt?)

Vormittag

0 /

Mittag

0 /

Nachmittag

0 /

Abends

0 /

Nachts

0 /

Welche Hobbies hat der Patient:

0 /

Sonstiges

0 /

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