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ATTENDUS 24 Stunden Alltagshilfen

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Anfrageformular für Angebotserstellung
Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstvertrages.

Wir versichern Ihnen, dass die von Ihnen angegebenen Daten vertraulich behandelt werden. 

Sie können den Fragebogen bequem online ausfüllen und im Anschluss auf Seite 6 an uns senden, oder per PDF herunterladen, ihn ausdrucken und uns diesen dann entweder per Mail, Fax oder Post zukommen lassen.

1. Allgemeine Angaben
Angaben zur pflegebedürftigen Person 

Anrede:
Vorname:
Name: *
Straße / Nr.
PLZ / Ort:
Telefon:
Geburtsdatum:
Raucher/in:

Größe:
Gewicht:
Pflegegrad:

Name der Angehörigen:
Adresse:
Telefon:
E-Mail-Adresse:

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?:
Falls ja, bitte ausgeführte Tätigkeit beschreiben:
Soll der Pflegedienst weiter kommen:
Gewünschter Betreuungsbeginn:
Diagnosen


Andere Diagnosen:
Kommunikation

Sprache
Hilfsmittel
Orientierung
Sehkraft
Hörvermögen

Zeitlich:
Mobilität
Örtlich:
Erkennen von Personen:

Transfer Bett / Rollstuhl

Hilfsmittel in der Wohnung
Urin-Kontrolle

Stuhl-Kontrolle    

Betreuung / Hilfestellung bei      

An- Auskleiden:
Essen/Trinken:
Kochen:
Baden / Duschen:
Körperpflege:


Gesicht
Mundpflege
Oberkörper
Intimbereich
Haare kämmen / waschen
Rasieren
Handpflege

Braucht die pflegebedürftige Person Hilfestellung in der Nacht? (22.00-6.00Uhr)
Falls ja, wie oft? Bitte kurz beschreiben:
Aktuelle Therapien
Sonstige Therapieformen:
Leben weitere Personen im Haushalt?
Falls ja, wie viele?
Sind diese ausschließlich mithelfend und unterstützend tätig?
2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen
Ihre Wünsche bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:
Alter:
gewünscht wird möglichst:
Welche Betreuungsart wird gewünscht?
Fachkraft
(Tagessatz 90 €)

Betreuungs-/Pflegeperson mit

sehr guten Deutschkenntnissen
(Tagessatz 83 €)
guten Deutschkenntnissen
(Tagessatz 77 €)
einfachen Deutschkenntnissen
(Tagessatz 70 €)

(Beträge ab 01/2016 ohne Zuschläge)

Wünschen Sie durchgehenden Einsatz auch über Ostern, Weihnachten, Neujahr?

Wenn ja, wird der doppelte Tagessatz berechnet. (Gilt nur für die oben genannten Feiertage, also für höchstens 5 Tage im Jahr)

Weitere Wünsche und Erwartungen:

Sonstiges:
Rahmenbedingungen   

Lage:
Wohnsituation:   
Einfamilienhaus (Wohnfläche in qm)
Wohnung (Wohnfläche in qm)
Der nächste große Bahnhof/Busbahnhof ist in:
Die nächsten Familienangehörigen wohnen in:
Einkaufsmöglichkeiten:
Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in       

Bemerkung:
3. Zusätzliche Aufgaben    

Haustiere:
Wenn ja, welche:
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?

Einkäufe:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Waschen:
Bügeln:
Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:
4.Tagesstruktur   

Morgens:
Baden / Duschen – wie oft in der Woche?

Vormittag:
Mittags:
Nachmitttags:
Abends:
Nachts:
Welche Hobbies hat der Patient:
Sonstiges:

Ort:


Telefon:(1)
heutiges Datum:

 
 
 
 

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