1 Step 1

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:
Raucher/in


Ansprechpartners/Betreuer




Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Wird der Pflegedienst unverändert kommen?:

Beginn / Zeitraum


Diagnosen


Bitte Entsprechendes anhaken sowie ggf. ergänzen, Danke!

andere Diagnosen:

Kommunikation


Sprachvermögen:
Hörvermögen
Sehkraft
Hilfsmittel

Orientierungsvermögen:


Zeitlich:
Örtlich:
Erkennen von Personen:

Mobilität


Transfer Bett / Rollstuhl:
Hilfsmittel in der Wohnung

Urin


Stuhlgang


Aktuelle Therapien


Hilfestellung/Betreuung beim


An- und Auskleiden:
Essen/Trinken:
Kochen:
Baden / Duschen:

rperpflege:


Gesicht:
Mundpflege:
Oberkörper:
Intimbereich:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:

Braucht die pflegebedürftige Person Unterstützung/Hilfestellung in der Nacht? (Hinweis: ggf. können Zuschläge, zusätzliche Betreuungskräfte, kürzere Verweilzeiten o.ä. erforderlich sein, falls eine Einhaltung der vorgeschriebenen Nachtruhe nicht möglich wäre.) >>> 22:00 - 6:00 Uhr
Leben weitere Personen im Haushalt?
Benötigen selbst Hilfe, d.h. nicht nur mithelfend und entlastend tätig?

2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen


Wünsche und Bedürfnisse bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:
Alter:
Führerschein erwünscht bzw. erforderlich (nur, wenn ein Auto vor Ort):
Automatik?
Unbedingt und begründet Nichtraucher erforderlich:

(Bitte beachten: das Kreuz bei `ja´ schränkt die Auswahl evtl. sehr ein und die Kräfte dürfen selbstverständlich immer nur draußen rauchen, sowie keine Kettenraucher etc. …)

Durchgehender Einsatz jeweils auch über Feiertage?

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:

Rahmenbedingungen 


Lage:

Wohnsituation:

Einkaufsmöglichkeiten:

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in


Ausstattung für Mitarbeiter

3. Zusätzliche Aufgaben


Haustiere:
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?
Einkäufe:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Waschen:
Bügeln:

4. Tagesstruktur


Morgens

Informationen zum Tagesablauf:

(Welche Arbeiten sind typisch für den jeweiligen Tagesabschnitt?)


Bitte füllen Sie noch folgende Daten aus:

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der Ablauf

In 3 Schritten zur häuslichen Betreuungskraft für die 24-Stunden-Pflege

Bundesweiter Service in der Seniorenbetreuung

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