Anfrageformular zur späteren Angebotserstellung

ATTENDUS® Für ein Leben zu Hause

Anfrageformular zur späteren Angebotserstellung

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PDF 191 kB

1 Step 1

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:
Raucher/in

Ansprechpartners/Betreuer

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Wird der Pflegedienst unverändert kommen?:

Beginn / Zeitraum

Diagnosen

Bitte Entsprechendes anhaken sowie ggf. ergänzen, Danke!

andere Diagnosen:

Kommunikation

Sprachvermögen:
Hörvermögen
Sehkraft
Hilfsmittel

Orientierungsvermögen:

Zeitlich:
Örtlich:
Erkennen von Personen:

Mobilität

Transfer Bett / Rollstuhl:
Hilfsmittel in der Wohnung

Urin

Stuhlgang

Aktuelle Therapien

Hilfestellung/Betreuung beim

An- und Auskleiden:
Essen/Trinken:
Kochen:
Baden / Duschen:

Körperpflege:

Gesicht:
Mundpflege:
Oberkörper:
Intimbereich:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:
Braucht die pflegebedürftige Person Unterstützung/Hilfestellung in der Nacht? (Hinweis: ggf. können Zuschläge, zusätzliche Betreuungskräfte, kürzere Verweilzeiten o.ä. erforderlich sein, falls eine Einhaltung der vorgeschriebenen Nachtruhe nicht möglich wäre.) >>> 22:00 - 6:00 Uhr
Leben weitere Personen im Haushalt?
Benötigen selbst Hilfe, d.h. nicht nur mithelfend und entlastend tätig?

2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

Wünsche und Bedürfnisse bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:
Alter:
Führerschein erwünscht bzw. erforderlich (nur, wenn ein Auto vor Ort):
Automatik?
Unbedingt und begründet Nichtraucher erforderlich:

(Bitte beachten: das Kreuz bei `ja´ schränkt die Auswahl evtl. sehr ein und die Kräfte dürfen selbstverständlich immer nur draußen rauchen, sowie keine Kettenraucher etc. …)

Weitere Voraussetzungen, die gewünscht/benötigt werden:

Hinzu kommen Reisekosten jeweils 125,00€ für An- und Abreise pro Einsatz (Hinweis: In aktuellen Sondersituationen, z.B. Corona-Lage o.ä., können diese Fahrtkosten ca. 10-25€ pro Fahrt höher sein. (Die hier genannten Beträge sind gültig ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

(Die hier genannten Beträge sind gültig ab 09/2024  ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

Durchgehender Einsatz jeweils auch über Feiertage?

Wenn ja, wird an diesen Tagen ein Zuschlag von 125% erhoben

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:

Rahmenbedingungen 

Lage:

Wohnsituation:

Einkaufsmöglichkeiten:

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in

Ausstattung für Mitarbeiter

3. Zusätzliche Aufgaben

Haustiere:
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?
Einkäufe:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Waschen:
Bügeln:

4. Tagesstruktur

Morgens

Informationen zum Tagesablauf:

(Welche Arbeiten sind typisch für den jeweiligen Tagesabschnitt?)

Bitte füllen Sie noch folgende Daten aus:

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Der Ablauf.

In 3 Schritten zur häuslichen Betreuungskraft für die 24-Stunden-Pflege.

1.

KONTAKTAUFNAHME

2.

ANFORDERUNGSPROFIL 
PERSONALVORSCHLÄGE

3.

 BETREUUNGSBEGINN

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