Ihr persönlicher Betreuungsantrag

Ob 24-Stunden-Betreuung oder Verhinderungspflege – füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Je mehr wir über die Situation wissen, desto besser können wir eine passende Betreuungskraft vorschlagen.

Anfrageformular zur späteren Angebotserstellung

Dieser Fragebogen gilt sowohl für die 24-Stunden-Betreuung als auch für die Verhinderungspflege. Sie müssen nicht alle Felder ausfüllen – je mehr Angaben Sie machen, desto gezielter können wir helfen.

Die Beantwortung dauert etwa 10 Minuten. Mit dieser kurzen Zeitinvestition schaffen Sie die Grundlage für ein maßgeschneidertes, transparentes Angebot – ganz ohne lästige Rückfragen.

Selbstverständlich behandeln wir Ihre Angaben streng vertraulich und gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen.

Sie können den Fragebogen bequem ausdrucken und handschriftlich ausfüllen oder ihn direkt am PC bearbeiten und am Ende an uns übermitteln.

Fragebogen Download

PDF 191 kB

Lieber persönlich besprechen? Rufen Sie uns einfach an.

0800 2883 638
1 Step 1

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:
Raucher/in

Ansprechpartners/Betreuer

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Wird der Pflegedienst unverändert kommen?:

Beginn / Zeitraum

Diagnosen

Bitte Entsprechendes anhaken sowie ggf. ergänzen, Danke!

andere Diagnosen:

Kommunikation

Sprachvermögen:
Hörvermögen
Sehkraft
Hilfsmittel

Orientierungsvermögen:

Zeitlich:
Örtlich:
Erkennen von Personen:

Mobilität

Transfer Bett / Rollstuhl:
Hilfsmittel in der Wohnung

Urin

Stuhlgang

Aktuelle Therapien

Hilfestellung/Betreuung beim

An- und Auskleiden:
Essen/Trinken:
Kochen:
Baden / Duschen:

Körperpflege:

Gesicht:
Mundpflege:
Oberkörper:
Intimbereich:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:
Braucht die pflegebedürftige Person Unterstützung/Hilfestellung in der Nacht? (Hinweis: ggf. können Zuschläge, zusätzliche Betreuungskräfte, kürzere Verweilzeiten o.ä. erforderlich sein, falls eine Einhaltung der vorgeschriebenen Nachtruhe nicht möglich wäre.) >>> 22:00 - 6:00 Uhr
Leben weitere Personen im Haushalt?
Benötigen selbst Hilfe, d.h. nicht nur mithelfend und entlastend tätig?

2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen

Wünsche und Bedürfnisse bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:
Alter:
Führerschein erwünscht bzw. erforderlich (nur, wenn ein Auto vor Ort):
Automatik?
Unbedingt und begründet Nichtraucher erforderlich:

(Bitte beachten: das Kreuz bei `ja´ schränkt die Auswahl evtl. sehr ein und die Kräfte dürfen selbstverständlich immer nur draußen rauchen, sowie keine Kettenraucher etc. …)

Weitere Voraussetzungen, die gewünscht/benötigt werden:

Hinzu kommen Reisekosten jeweils 150,00€ für An- und Abreise pro Einsatz (Hinweis: In aktuellen Sondersituationen, z.B. Corona-Lage o.ä., können diese Fahrtkosten ca. 10-25€ pro Fahrt höher sein. (Die hier genannten Beträge sind gültig ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

(Die hier genannten Beträge sind gültig ab 09/2024  ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

Durchgehender Einsatz jeweils auch über Feiertage?

Wenn ja, wird an diesen Tagen ein Zuschlag von 125% erhoben

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:

Rahmenbedingungen 

Lage:

Wohnsituation:

Einkaufsmöglichkeiten:

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in

Ausstattung für Mitarbeiter

3. Zusätzliche Aufgaben

Haustiere:
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?
Einkäufe:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Waschen:
Bügeln:

4. Tagesstruktur

Morgens

Informationen zum Tagesablauf:

(Welche Arbeiten sind typisch für den jeweiligen Tagesabschnitt?)

Bitte füllen Sie noch folgende Daten aus:

Mit dem Absenden dieses Formulars akzeptieren Sie unsere Datenschutzerklärung.

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Der Ablauf.

In 3 Schritten zur häuslichen Betreuungskraft für die Fragebogen

1.

KONTAKTAUFNAHME

2.

ANFORDERUNGSPROFIL 
PERSONALVORSCHLÄGE

3.

 BETREUUNGSBEGINN

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